Hier ein Granulat mit Orangen-Geschmack, da ein Stick für unterwegs: Wenn wir an Magnesium denken, fällt uns nicht als erstes ein, dass zu viel davon gefährlich sein könnte. Während es bei einer oralen Therapie schlimmstenfalls zu Durchfällen kommen dürfte, kann eine Überdosis bei parenteraler Gabe lebensbedrohlich sein. Doch wie immer macht die Dosis das Gift, wie der Fall einer 62-jährigen Patientin zeigt.

Wie die Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker (AMK) berichtete, kam es bei der parenteralen Applikation von Magnesium zu einem Medikationsfehler. Dabei wurde einer älteren Patientin anstelle einer Ampulle Magnesium Diasporal® 2 mmol eine Ampulle Magnesiumsulfat 50 % Inresa appliziert. Sie musste reanimiert werden, da sie eine 10-fach überdosierte Menge an Magnesium erhielt. Die meldende Krankenhausapotheke gab an, dass eine uneindeutige Verordnung vorlag („1 Ampulle Magnesium“). Außerdem bemängelte sie die unterschiedlichen Angaben der Wirkstoffstärke beider Präparate (siehe Tabelle).

Die Kennzeichnung der Wirkstoffstärke bei Magnesium-haltiger Präparate zur parenteralen Anwendung sind teilweise irreführend. So werden bei manchen Fertigarzneimittelnamen Magnesium-Ionen und/oder das Magnesium-Salz genannt oder die Menge des wirksamen Bestandteils wird absolut (z. B. „400“ für 400 mg Magnesium), als Stoffmengen- (z. B. 2 mmol) oder Massenkonzentration (z. B. 50 %) angegeben. Es kann aber auch sein, dass die Menge des wirksamen Bestandteils pro Gesamtvolumen unterschiedlich deklariert wird. Beispielsweise enthalten Cormagnesin® 400 und 200 Ampullen je 1,66 mmol/ml beziehungsweise 0,83 mmol/ml Magnesium bei identischem Gesamtvolumen. Demgegenüber enthält Magnerot® Injekt „500“ und „1000“ jeweils 0,23 mmol/ml bei je unterschiedlichem Gesamtvolumen.

Wie kann die Arzneimitteltherapiesicherheit gestärkt werden?

Uneinheitliche Angaben auf Primär- und Sekundärverpackung der Arzneimittel können die Arzneimitteltherapiesicherheit gefährden, daher wäre Einheitlichkeit mit gesetzlichen Vorgaben wünschenswert, um zumindest das Risiko von Medikationsfehlern zu reduzieren. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, dass die Angaben zur Menge bzw. Konzentration übersichtlich aufgeführt sind, sodass auch die Möglichkeit besteht, gegebenenfalls die Magnesium-Menge umzurechnen.

Des Weiteren ist aus Studien bekannt, dass Unterbrechungen der ärztlichen Medikationsanamnese die Zahl von Medikationsfehlern erhöhen. Zeitdruck, Überlastung und Personalmangel sind auch Gründe dafür, dass falsche Entscheidungen im Arbeitsalltag getroffen werden – zulasten der Patientinnen und Patienten. Auch wenn sich Fehler nicht ganz vermeiden lassen, können Mechanismen wie beispielsweise ein Vier-Augen-Prinzip, regelmäßige Fortbildungen, Fehlerkommunikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit der Heilberufler:innen, etc. helfen, das Risiko zu reduzieren und die Arzneimitteltherapie zu stärken.